様式第３号（第２条関係）

年　　月　　日　

　一般社団法人アフレア
理事長　前川　嘉宏　様

（申請者）　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
担 当 者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

芦原温泉駅西口賑わい施設利用変更承認申請書

　　　　年　　　月　　　日付けで許可のあった芦原温泉駅西口賑わい施設の利用について、次のとおり一部変更したいので、承認くださるよう申請します。

☑　変更　　　　　　　　　　　　　　□　中止	
利用内容
（変更後）		
利用日
（変更後）	利用開始日	年　　　月　　　日	利用終了日	　年　　　月　　　日	
施設区分	利用区分
（変更後）	利用開始（準備を含む）
（変更後）	利用終了（片付けを含む）
（変更後）	
賑わい広場	□全面	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
	□部分利用（　　　㎡）	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
賑わいホール	□全面	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
	□半面	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
	□部分利用（　　　㎡）	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
販売行為の有無（変更後）	有　　・　　無	（内容）	
飲食行為の有無（変更後）	有　　・　　無	（内容）	
給排水設備利用の有無（変更後）	有　　・　　無	（箇所数等）	
電源利用の有無（変更後）	有　　・　　無	（箇所数等）	
ホームページ掲載の可否（変更後）	可　　・　　否	備品借用の変更の有無	有　　・　　無	
（注意事項）
１　許可内容を変更する場合、利用許可書及び変更内容が確認できる書類を添付すること。
２　許可された内容を変更又は中止する場合において、キャンセル料が発生するときは一般社団法人アフレアに支払うこと。