様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日　
　一般社団法人アフレア
理事長　前川嘉宏　様

（申請者）　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
担 当 者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

芦原温泉駅西口賑わい施設利用料減免申請書

　次のとおり芦原温泉駅西口賑わい施設の利用料を減免してくださるよう申請します。

事業名		
利用日	利用開始日	年　　　月　　　日	利用終了日	　年　　　月　　　日	
利用施設	賑わい広場	賑わいホール	
	□全面　　　　□部分利用（　　　㎡）	□全面　　□半面　　□部分利用（　　　㎡）	
減免前の利用料金（備品料金を含む）	円	
減免を受けようとする理由	□　市又は市の機関が主催する行事のために利用するため
□　市内の高等学校、中学校、小学校、認定こども園が利用するため
□　市民による団体が利用するため
□　その他