様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　

　一般社団法人アフレア
理事長　前川　嘉宏　様

（申請者）　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
担 当 者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

芦原温泉駅西口賑わい施設利用許可申請書

　次のとおり芦原温泉駅西口賑わい施設を利用したいので、許可くださるよう申請します。

事業名		利用者数	人	
利用内容		
利用日	利用開始日	年　　　月　　　日	利用終了日	　年　　　月　　　日	
施設区分	利用区分	利用開始（準備を含む）	利用終了（片付けを含む）	
賑わい広場	□全面	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
	□部分利用（　　　㎡）	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
賑わいホール	□全面	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
	□半面	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
	□部分利用（　　　㎡）	年　　月　　日　　時　　分	年　　月　　日　　時　　分	
販売行為の有無	有　　・　　無	（内容）	
飲食行為の有無	有　　・　　無	（内容）	
給排水設備利用の有無	有　　・　　無	（箇所数等）	
電源利用の有無	有　　・　　無	（箇所数等）	
ホームページ掲載の可否	可　　・　　否	備品借用の有無	有　　・　　無	

（注意事項）
１　事業内容が確認できる書類（企画書、スケジュール表、会場図等）を添付すること。
２　備品の借用を希望する場合は、別紙により申請すること。
３　利用許可された内容の取消し又は一部を変更する場合、キャンセル料金が発生することがある。
４　利用に当たって、各種法令に基づく許可又は届出等が必要な場合、利用日前に許可書又は届出書の写しを提出すること。